|
TİROİD TEDAVİSİ
PROF DR METİN ÖZATA
TİROİD HASTALIKLARI NEDENLERİ
Tiroid hormon sentezi için gerekli iyotun yeteri kadar alınmaması (iyot
yetmezliği) sonucu tiroid hormon sentezi azalır ve bunu kompanse
etmek için hipofizden TSH salınımı artarak tiroid bezini hiperplaziye
uğratır ve sonuçta endemik guatr oluşur. İyot yetmezliği fazla ise
sonuçta hipotiroidizm gelişmektedir.
Guatr dediğimiz tiroid hiperplazileri guatrojen
maddelerin alınması, genetik nedenler ve tiroidit sonucu
gelişebilir veya TSH salgılayan bir hipofiz adenomu da tiroid
hiperplazisine neden olabilir.
Çevresel etkenler de tiroid hastalıklarına neden
olabilmektedir. Pstisidler, endüstriyel atıklar ve styren tiroid
fonksiyonlarında değişiklikler yapmaktadır.
Soğuk ve Sıcağın tiroid hormonlarına etkileri olabilir.
Yenidoğan bebeklerde hipotermi TSH sekresyonunu artırır. Ancak bu cevap
ilk yıllarda kaybolur. Sıcağa maruz kalmak ise tersine TSH salgısını
azaltır. Mevsimsel olarak tiroid hormonlarında ufak değişiklikler
olabilmektedir. Açlık serum T3 düzeyinde azalmaya ve rT3 de artmaya
neden olur. Bu deiyodinaz aktivitesindeki değişikliğe bağlıdır.
Karbonhidrat miktarındaki azalma bu etkiyi yapar. Aşırı beslenme
tersine bir etki gösterir ancak etki azdır.
Fiziksel ve psikolojik stres değişken ve zıt etkiler ortaya çıkarır.
Stres ile tiroid hormon sentezi artar.
Tiroid hormon sentezinde rol oynayanenzimlerin (TPO,
dehalogenaz gibi) eksikliği veya organifikasyon
defektinde ve tiroglobulinin kalıtımsal olarak anormal yapıda olması
nedeniyle yine hormon sentezi yapılamaz ve bunu kompanse etmek için
tiroid bezi hiperplazisi ortaya çıkar. Bu gen bozukluklarında hormon
sentezi yapılamadığından hipotiroidi ortaya çıkar.
Tiroid bezinin atrofisi veya konjenital tiroid bez
yokluğu da yine hipotiroidiye neden olur.
Tiroidektomilerve radyoaktif iyot tedavileriyle
tiroid bezi harap olmuş ise hormon sentezleyecek doku kalmadığından
hipotiroidi gelişir.
Otoimmün olaylar da tiroid bezi hastalıklarının etiyolojisinde
rol alır:
TSH reseptör antikorları Graves-Basedow hastalığının nedeni olarak
bilinmektedir. Bu antikorlar stimülan tipte olursa tiroid bezindeki TSH
reseptörlerine bağlanarak TSH benzeri etki göstererek tiroid bezini
stimule eder ve tiroid hormon sentezini artırırlar. Tiroid stimulating
immunoglobulinler (TSI)’de tiroid bezini stimüle ederek hipertiroidiye
(Graves) neden olurlar. Eğer bu antikorlar blokan yani inhibe edici
tipte olursa bu defa TSH reseptörlerini bloke ederek TSH’nın etkisini
gösterememesine ve primer miksödem denen hipotiroidinin oluşmasına neden
olurlar.
Otoimmün tiroid hastalıkları toplumun % 5’ni etkiler. Bu
hastalıklar çevre ve genetik faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkar.
Bu hastalıklara eğilim yaran HLA-DR genleridir. Ancak non-MHC genleri
örneğin CTLA-4, CD40, PTPN22 (protein kinaz fosfokinaz 22)
tiroglobulin, ve TSH reseptör genleri büyük önem taşır. Otoimmün
hastalaıkları tetikleyen çevresel faktörler ise iyod, ilaçlar,
enfeksiyonlar, sigara içmek ve stres dir.
Enfeksiyonajanları da tiroid hastalıklarına neden olabilirler.
Örneğin stafilolok ve streptokoklar akut tiroidite neden olur. Virütik
enfeksiyonlar sonrası subakut tiroidit meydana gelmektedir. Yersinia
enterokolitika’nın Graves’e neden olduğu ileri sürülmüştür. Yeni bir
çalışmada Herpes virüs tip 7 nin Graves hastalığında önemli rol oynadığı
ortaya konmuştur.
Tiroid hastalıklarının gelişmesinde genetik
önemli rol oynar. Medüller tiroid kanseri familyal olabilir. Guatr ve
nodül gelişiminde yine genetik eğilim büyük önem taşır. Tiroid hormon
rezistansı da genetik bir hastalıktır. G protein ve TSH reseptör
mutasyonlarının toksik adenomların nedeni olduğu ortaya konmuştur. Yine
ras, trk, BRAF, met ve p53 proto onkogen mutasyonları sonucu papiller,
folliküler ve anaplastik kanser oluştuğu ileri sürülmüş ve çoğu hastada
(%50) gösterilmiştir. Ret-protoonkogen mutasyonları yine medüller tiroid
kanserinde sıktır. Tiroid hormon reseptör mutasyonları tiroid hormon
rezistansına neden olabilir. Common Genetik Varyantların da TSH ve T4
düzeyleri üzerinde etkili olabilmektedir. Son yapılan çalışmalar
Selenosistein insersiyon sekuense binding protein 2 (SBP2) gen
mutasyonlarının büyümede gecikme ve tiroid fonksiyon testlerinde
bozukluk yaptığı ortaya konmuştır. Yaygın genetik varyatların
araştırıldığı genetik çalışmalarda FOXE1 genindeki rs1867277
varyantının tiroid kanserine eğilim yarttığı ortaya konmuştur. Genom
wide assosiation çalışmlarından ikisi de papiller ve folliküler kansere
eğilimin koromozomdaki SNP (single nukleotid polimorfizm) 9q22.23 ve
14q13.3 de olduğunu gösterdi.
Bazı HLA haplotipleri de otoimmun tiroid hastalıklarında
sık bulunmuştur. Tiroiditlerde HLA B35 sıktır. Graves’lilerde HLA DQ
0501 ve HLA B8 ve B35 sıktır.
Radyoterapinin tiroid kanserlerinin
etiyopatogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir.
Çocukluk
çağında boyuna yönelik radyoterapi alanlarda tiroid kanseri ileri
yaşlarda ortaya çıkabilir. Rusya’daki Çernobil nükleer kazasından
sonra bu bölgede yaşayan çocuklarda tiroid kanser sıklığının arttığı
saptanmıştır.
Nontiroidal ağır hastalıklarda T3 düzeyleri düşer ve buna “Düşük
T3 sendromu” veya “ötiroid hasta (sick) sendromu”denir.
Çok ağır hastalıklarda ise hem T4 hem de T3 düşer ve
buna “Düşük T4 Düşük T3 sendromu” adı verilir.
A. Tiroid Hormon Düzeylerini Etkileyen İlaçlar
Kullanılan bazı ilaçlar ve tiroid dışı
hastalıklar da tiroid fonksiyonlarında değişiklere neden olmaktadır.
Lityum kullananlarda hipotiroidi gelişirken, amiodaron alanlarda
hipertiroidi veya hipotiroidi oluşabilir. Sunitinib isimli ilaç kanser
hastaları tedavisinde kullanılır ve hipotiroidi yapabilir. İlaçların
tiroid hormonlarında yaptıkları değişiklikleri şu şekilde verebiliriz:
TSH Sekresyonunu İnhibe Eden İlaçlar:
Dopamin, dobutamin, glukokortikoid, oktreotid
Tiroid Hormon Sentezini Artıran İyod Yüklemeleri:
Kontrast ilaçlar, amiodaron, topikal iyod ilaçları
Tiroid Hormon Salınımını İnhibe Eden İlaçlar
İyod aşırı alınması, Lityum, Glukokortikoid, aminoglutetimid
T4’den T3’e Dönüşümü İnhibe Edenler:
Amiodaron, glukokortikoid, beta blokerler, kontrast ilaçlar )iopanoic
asit, ipodate)
Anormal İmmun Fonksiyonu Artıranlar
İnterlökin 1, İnterferon, Monoklonal antikor tedavisi
T4 ve T3’ün Bağlayıcı Proteinlere Bağlanmasını Değiştirenler:
TBG Düzeyini Artıranlar: Östrojen, Eroin, Metadon, Klofibrat,
5-Fluorourasil, Perphenazin, Tamoksifen
TBG Düzeyini Azaltanlar: Glukokortikoid, Androjenler,
L-asparaginaz
T4 ve T3’ün Bağlayıcı Proteinlerden Ayıranlar: Furosemid,
salisilatlar, fenitoin, karbamazepin, Heparin, Nonsteroid
Antienflalamatuvar Ajanlar
Tiroid Hormon Etkisini Modifiye Edenler:
Amiodaron, Fenitoin
T4 ve T3 Kleransını (vücuttan atılmasını) artıranlar
Barbituratar, fenitoin, karbamazepin, rifampisin, Sertralin,
Fluoxetine
T4 İlaç Absorbsiyonunu Bozanlar
Aluminyum Hidroksid, Ferroz Sülfat, kolestiramin, kalsiyum karbonat,
kolestipol, sukralfat, soya ürünleri
B. Tiroid Hormonlarını Etkileyen Kimyasallar ve Çevresel
Kirlilik
yapan çevresel etkenler arasında bazı kimyasal maddeler ve endüstri
atıkları vardır. Bunları şöyle sıralayabiliriz:
1.
Polychlorinated
biphenyls (PBC): poliklorlu befenil bileşikleri: Bunlar T4 yapısına
benzer, Çoğu ülkede yasaklanmıştır. PCB lere maruz kalan kişilerde T3 ve
T4 azalır ve TSH artar. DDE alanlarla anti-TPO antikorlarında artış
olur. PCB ler ilk olarak 1929'da kullanılmaya başlanmıştır ve 100'ün
üstünde çeşidi vardır. Bunlar büyük santrallerdeki elektrik
transformatörlerinin yalıtımında, elektrikli ev aletlerinde, boya ve
yapıştırıcıların esneklik kazanmasında kullanılmaktadır.
2. Dioxinler: Böceklerin tahribatı için
kullanılır. Çoğu çeşidi çok tehlikelidir; kansere ve daha birçok
hastalığa neden olmaktadır.Polychlorinated dibenzo-p-dioxins
(PCDDs) ve polychlorinated dibenzofurans (PCDFs) endüstri yanma
ürünleridir veya böcek ilaçlarından oluşur. Bunlar T4 ve serbest +
azaltır TSH yi artırır.
3. Alevlenme Geciktiriciler: : Alev
geciktiriciler zamanımızda çok yaygın kullanılamkatadır. Bunlar
elektronik aletlerde, plastiklerde, boyalarda, sentetik textillerde
bulunur. Bu kimyasallara örnek verecek olursak tetrabromobisphenol A (TBBPA),
polybrominated diphenyl ethers (PBDEs) ve polybrominated biphenyls
(PBBs) sayılabilir. TBBPA ve PBDEs T4 hormon yapısına benzerler. Bu
kimyasallar tiroid hormonlarını azaltırlar.
4. Böcek İlaçları (pestisitler) : DDT gibi
böcek ilaçları tiroid hormonlarını bozarlar.
5. Perflorine Kimyasallar: : yüzey koruyucu
olarak kullanılan kimyasallardır. Boya veya yağ kaplama mlazemelerinde
bulunur. Tiroid hormonlarını azaltırlar.
6. Phthalates: Plastik malzemelerde bulunan
malzemelerdir. Yenidoğan döneminde hastanede yatan bebekler burada maruz
kalabilir.
7. Bisphenol A: Çeşitli su ve gıda
plastiklerinde kullanılır. Tiroid hormonlarını bozar.
8. UV Filtreleri: Uv filtreleri tiroid hormonlarında
değişiklik yapmaktadır.
Etki
Mekanizmalarına Göre Kimyasallar:
1. Tiroid iyod uptake inhibe edenler:
Perklorat,
Tiyosyanat ve Nitratlar tiroid bezinin iyod tutulumunu engeller.
2. Tiroid hormon reseptörünü bloke edenler:
PCBs, PBDEs,
Bisphenol-A, Triclosan
3. Transtiretinden T4’ü ayıranlar
PBDEs, Hydroxylated
PCBs
4. TPO aktivitesini inhibe edenler
İSOFLOVANLAR
5. Hepatik enzimleri etkileyerek T4 yarı
ömrünü azaltanlar
Organochlorine
pestisidler
Dioxins ve
furans
KAYNAKLAR:
1. Prof Dr Metin Özata, Guatr Tiroid Rehberi, Gürer yayınları, 2010
 |
